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Vernetzung

Die enge und gut abgestimmte Vernetzung und Zusammenarbeit aller beteiligten Akteure steigert nicht nur die Qualität der Hilfen für die in der Einrichtung lebenden Menschen, sondern auch die Effektivität von Versorgungsprozessen im Gesamten (z. B. kürzere Aufenthalte, bessere Überleitungen) und wirkt somit bezogen auf das gesamte Versorgungsgeschehen langfristig ressourcenschonend.
Die vorliegenden Qualitätsleitlinien zur Vernetzung setzen ein überwiegend regional organisiertes Versorgungsgeschehen voraus. Sie sind bei überregionalen Aufnahmen von Klienten in geschlossen geführte Heimeinrichtungen (aus anderen Regionen bzw. Bundesländern) nur sehr eingeschränkt umsetzbar. Der Sonderfall „überregionale Aufnahmen“ wird berücksichtigt, soweit dies beim Thema Vernetzung möglich ist.

Voraussetzung für eine gelingende Vernetzung

Standard: Kenntnis regionaler Anbieter

Das Fachpersonal der Heimeinrichtung kennt alle regionalen sozialpsychiatrischen Angebote (Lage, Zielgruppe, konzeptionelle Ausrichtung, Arbeitsweise, Angebotsspektrum etc.). Entsprechende Informationsquellen wie die Einrichtungsdatenbank des Bezirks Oberbayern, die Infostelle Wohnnetz (www.info-wohnnetz.de) werden genutzt oder Anfragen über den Fachdienst des Bezirks Oberbayern gestellt. Darüber hinaus werden persönliche Kontakte geknüpft und gepflegt, z. B. durch die regelmäßige verbindliche Teilnahme an den in der Leistungsvereinbarung benannten regionalen Gremien, Durchführung gemeinsamer Qualifizierungsmaßnahmen für das Personal, gegenseitige Hospitationen etc.

Empfehlung: Persönliche Kontaktpflege

Die Leiter der Heimeinrichtung sowie weitere Führungskräfte sollen den persönlichen Kontakt mit allen beteiligten Akteuren – Heimaufsicht, Bezirkssozialverwaltung, Richter – pflegen.

Empfehlung: Inanspruchnahme Beratungsangebot FQA

Die Leitung der Heimeinrichtung bzw. delegierte Personen sollen bei offenen Fragen das Beratungsangebot der FQA in Anspruch nehmen.

Vernetzung mit Angehörigen

Standard: Mitwirkung Angehöriger als fester Bestandteil im Konzept

Die Grundsätze, Formen und Methoden der Vernetzung mit Angehörigen sind als fester Bestandteil im Gesamtkonzept der Einrichtung zu verankern. Dabei soll die Selbstbestimmung des Klienten gewahrt werden. Vernetzung beinhaltet unter anderem
  • die Benennung fester Ansprechpartner für die Angehörigen,
  • die systematische Einbeziehung von Angehörigen in die Hilfeplanung,
  • die Einzelberatung von Angehörigen in Bezug auf den jeweiligen Klienten inkl. Weitervermittlung an Fachstellen,
  • die Vorbereitung der Angehörigen auf die Rückkehr des Klienten (sofern geplant),
  • die Förderung / der Erhalt von Kontakten, z. B. durch Einladungen der Angehörigen zu Veranstaltungen und Festen der Einrichtung sowie
  • die gezielte Einbindung von Angehörigen in den Alltag der Einrichtung, z. B. durch Einbeziehung in anfallende Aufgaben wie gemeinsames Einkaufstraining, Planung und Durchführung gemeinsamer Veranstaltungen.

Empfehlung: Informationen für Angehörige

Die Heimeinrichtung bietet – alleine oder in Kooperation mit anderen Einrichtungen – Information für Angehörigen in geeigneter Form an, z. B. zu Themen wie Deeskalation, Motivation oder Früherkennung von Rückfällen. In Regionen, in denen entsprechende Angebote bereits etabliert sind (z. B. über organisierte Selbsthilfe oder andere Einrichtungen / Dienste) erfolgt eine entsprechende Weitervermittlung der Angehörigen.

Vernetzung an der „Eingangstüre“ der Heimeinrichtung

Standard: Enger fallbezogener Austausch mit Klinik zur Überleitung in die Heimeinrichtung

Um den Übergang aus der Phase der klinischen Behandlung zum Wohnen im Heim optimal gestalten zu können, findet ein intensiver fallbezogener Austausch des Fachpersonals der Heimeinrichtung mit den psychiatrischen Kliniken statt.

Standard: Helferkonferenz nach Aufnahme

In Vorbereitung der Erstellung des HEB A findet obligatorisch eine Helferkonferenz statt. Zu den Teilnehmern gehören mindestens: Fachpersonal der Heimeinrichtung und die rechtliche Vertretung des Klienten sowie ggf. eine benannte Bezugsperson.

In besonderen Fällen, wenn ein persönliches Treffen nicht möglich ist (z. B. aufgrund großer räumlicher Entfernung), kann die Helferkonferenz telefonisch bzw. über audiovisuelle Fernmeldemittel (z. B. Videokonferenz) stattfinden.

Bei der Helferkonferenz soll konkretisiert werden, wie eine Entlassung aus dem geschlossenen Setting erreicht werden kann.

Bei Bedarf findet anstelle der Helferkonferenz eine Personenkonferenz im Rahmen des Gesamtplanverfahrens statt.

Vernetzung mit rechtlichen Vertretern und Gerichten

Standard: Enge Kooperation mit rechtlichem Vertreter

Es erfolgt eine enge Zusammenarbeit mit dem zuständigen rechtlichen Vertreter zum Wohle des betroffenen Menschen. Diese beinhaltet insbesondere:
  • einen regelmäßigen persönlichen Kontakt des rechtlichen Vertreters mit seinem Betreuten und dem Fachpersonal der Heimeinrichtung für individuelle Absprachen sowie zur Abstimmung der Aufgaben und Zuständigkeiten,
  • die persönliche Beteiligung des rechtlichen Vertreters an Helfer- und Personenkonferenzen,
  • die aktive Beteiligung des rechtlichen Vertreters an der Hilfeplanung (Erstellung des HEB Bogens) sowie ggf. die Abstimmung des Betreuungsplans mit dem HEB Bogen,
  • Klärung der Erreichbarkeit des rechtlichen Vertreters bzw. einer Vertretung im Urlaubs- und Krankheitsfall.

Empfehlung: Teilnahme an örtlichen AGs der rechtlichen Betreuer

In einigen Städten / Landkreisen Oberbayerns organisiert die zuständige Betreuungsstelle mit den zuständigen Betreuungsgerichten und den beteiligten Berufsgruppen eine „Örtliche Arbeitsgemeinschaft Betreuungsrecht“. Für München und München Land beispielsweise wird diese mindestens zweimal jährlich einberufen. Wir empfehlen den Einrichtungsleitungen die Teilnahme an diesen AGs.

Vernetzung mit der örtlichen Polizeidienststelle

Standard: Enge Kooperation mit Polizeidienststelle

Enge Kooperation mit Polizeidienststelle
Die Heimeinrichtungen kooperieren eng mit der zuständigen Polizeidienststelle. Dies umfasst insbesondere:
  • die persönliche Bekanntmachung der Einrichtungsleitung und des Fachpersonals mit den Polizeibeamten, z. B. durch Einladung der Polizeibeamten in die Einrichtung, Benennung von Ansprechpartnern in der Einrichtung, Durchführung von Informations- und Schulungsveranstaltungen etc.,
  • Absprachen mit der Klinik und der Polizeidienststelle für den – wenn möglich –
    deeskalierenden, nichttraumatisierenden oder -stigmatisierenden Transport in die Einrichtung,
  • eine entsprechende gemeinsame Festlegung des Vorgehens bei Polizeieinsätzen.

Vernetzung mit ambulanten Einrichtungen / Diensten

Vernetzung im Rahmen regionaler psychosozialer Verbünde

Standard: Beteiligung an regionalen psychosozialen Verbünden

Die Heimeinrichtungen beteiligen sich aktiv an den regionalen psychosozialen Verbünden aus ihrem Einzugsgebiet. Die Mitgliedschaft der Einrichtung soll dem Betroffenen eine reibungslose Überleitung in neue Wohn- und Lebensfelder ermöglichen.

Empfehlung: Beteiligung Betreuungsgerichte an regionalen psychosozialen Verbünden

Empfehlung an die regionalen psychosozialen Verbünde: Damit die Thematik der Unterbringung adäquat behandelt werden kann, sollten zu diesbezüglichen Fragestellungen neben der Betreuungsstelle auch Richter der Betreuungsgerichte in die regionalen psychosozialen Verbünde eingeladen werden“.

Vernetzung mit Sozialpsychiatrischen Diensten und Psychosozialen Beratungsstellen

Standard: Kooperation mit regionalen SpDis und PsBs

Die Heimeinrichtungen schaffen Angebote zur Vernetzung und Kooperation mit den regionalen SpDis und PSBs, z. B. durch:
  • persönliche Kontakte zum Fachpersonal der SpDis / PsBs,
  • gemeinsame Veranstaltungen in der Heimeinrichtung als Angebot für die SpDis,
  • gezielte Kontaktherstellung im Rahmen einer Kontaktanbahnung bzw. zur Herstellung eines Erstkontaktes, ggf. Begleitung einzelner Bewohner zum SpDi / PsB, insbesondere in der Entlassungsphase.
Wichtig: Die enge Kooperation mit den SpDis / PsBs und die Nutzung ihrer Angebote für Bewohner der Heimeinrichtung darf nicht als „Doppelfinanzierung“ oder Verschiebung der Zuständigkeiten missverstanden werden. Es soll für die Klienten eine Perspektive geschaffen und Möglichkeiten der ambulanten Weiterbetreuung aufgezeigt bzw. angebahnt werden. Insofern werden sich Leistungen – der Tagesstrukturierung, Beratung und Vermittlung – in der Entlassungsphase teilweise überschneiden, wobei die Verantwortung bis zur Entlassung bei der Heimeinrichtung liegt.

Vernetzung mit Trägern regionaler sozialpsychiatrischer Angebote zu Tagesstrukturierung, Arbeit und Beschäftigung und beruflicher Rehabilitation

Standard: Kooperation mit regionalen Anbietern zur Tagesstrukturierung / Arbeit / Beschäftigung

Kooperation mit regionalen Anbietern zur Tagesstrukturierung / Arbeit / Beschäftigung
Die Heimeinrichtungen schaffen Angebote zur Vernetzung und Kooperation mit Trägern regionaler sozialpsychiatrischer Angebote zu Tagesstrukturierung, Arbeit und Beschäftigung und beruflicher Rehabilitation z. B. durch:
  • persönliche Kontakte zum Fachpersonal,
  • gezielte Kontaktherstellung im Rahmen einer Kontaktanbahnung bzw. zur Herstellung eines Erstkontaktes, ggf. Begleitung einzelner Bewohner in die Tagesstätte,
  • gezielte Kontaktherstellung zu Angeboten der Arbeit und Beschäftigung / beruflicher Rehabilitation; ggf. Begleitung einzelner Bewohner zum Kennenlernen der Angebote; Einbeziehung des Fachpersonals in die Hilfeplanung.
Wichtig: Die enge Kooperation mit den regionalen Tagesstätten und Anbietern von Arbeitsrehabilitation und die Nutzung ihrer Angebote für Bewohner der Heimeinrichtung darf nicht als „Doppelfinanzierung“ oder Verschiebung der Zuständigkeiten missverstanden werden. Es soll für die Klienten eine Perspektive geschaffen und eine Möglichkeit der ambulanten Weiterbetreuung aufgezeigt bzw. angebahnt werden. Insofern werden sich Leistungen in der Entlassungsphase teilweise überschneiden, wobei die Verantwortung bis zur Entlassung bei der Heimeinrichtung liegt.

Vernetzung mit niedergelassenen Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie

Standard: Kontakt mit regionalen Fachärzten und Institutsambulanzen

Die Heimeinrichtungen prüfen spätestens im Rahmen der Entlassungsplanung ob eine Anbindung des Klienten an einen regionalen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie möglich ist und bahnen diese entsprechend an. Sollte dies nicht möglich sein, wird im zweiten Schritt die Anbindung an eine regionale Psychiatrische Institutsambulanz in die Wege geleitet.

Vernetzung mit Semi-Professionellen und Laienhelfern

Standard: Vernetzung mit Semi-Professionellen und Laienhelfern

Die Heimeinrichtungen schaffen Angebote zur Vernetzung und Kooperation mit
  • organisierten Psychiatrie-Erfahrenen, z. B. durch Einsatz von Genesungsbegleitern (Ex-In), Durchführung gemeinsamer Veranstaltungen in und außerhalb der Einrichtung, Einladung des Vertreters der regionalen Beschwerdestelle in die Einrichtung.
  • Ehrenamtlichen und Laienhelfern, z. B. Spaziergänge mit Klienten, Unterstützung bei Freizeitangeboten.
  • Praktikanten, die insbesondere im Arbeitsbereich / Tagesstruktur eingesetzt werden.

Vernetzung mit Behörden, Institutionen und Personen aus der Gemeinde und dem Sozialraum

Standard: Vernetzung im Sozialraum

Die Heimeinrichtungen schaffen Angebote zur Vernetzung und Kooperation mit Behörden, Institutionen und Personen aus der Gemeinde und dem Sozialraum, z. B. durch
  • Vorstellung der Einrichtung auf Gemeinderatsitzungen,
  • Beteiligung an Angeboten wie „Seitenwechsel“,
  • Präsenz auf Stadtteilfesten, Adventsmärkten etc.,
  • Angebot der Mitnutzung von Räumlichkeiten der Einrichtung durch örtliche Vereine,
  • Mitnutzung von Gemeinderäumlichkeiten durch die Einrichtung,
  • Einladung von Schulklassen, gemeinsame Projekte mit Schulklassen,
  • Sozialraumpartnerschaften mit ortsansässigen Firmen,
  • Vorstellung in öffentlichen Orten der Gemeinde (z. B. Supermarkt) mit dem Ziel Verständnis für die Betroffenen zu wecken, bei Unmut / Ärger deeskalierend zu wirken und Polizeieinsätze möglichst zu vermeiden.

Vernetzung an der „Ausgangstüre“ der Heimeinrichtung

Standard: Verankerung von Aufgaben der Heimeinrichtung an der „Ausgangstüre“ im Prozess Entlassungsplanung

Der Prozess der Entlassungsplanung ist transparent und nachvollziehbar beschrieben. Diese Beschreibung ist Bestandteil der Leistungsvereinbarung mit dem Leistungsträger und beinhaltet Aussagen zur Vernetzung und Kooperation hinsichtlich der Anschlusshilfen.

Sie beinhaltet auch, in welcher Form eine Begleitung des Klienten in die weiterführende Einrichtung oder in die aufnahmebereite Familie durch das Fachpersonal der Heimeinrichtung erfolgt.

Standard: Personenkonferenzen im Rahmen der Entlassungsplanung

Personenkonferenzen sind als Bestandteil der Entlassungsplanung folgendermaßen verankert: Sobald in Erwägung gezogen wird, dass der Beschluss aufgehoben werden könnte findet in der Regel eine Personenkonferenz statt. Beteiligte sind mindestens der rechtliche Vertreter des Klienten, das verantwortliche Fachpersonal der Einrichtung, der Fachdienst und die Sachbearbeitung der Bezirkssozialverwaltung sowie ggf. Fachpersonal einer weiterführenden Einrichtung / eines Dienstes oder ggf. eine nahe stehende Person / Angehörige. Sofern eine Rückkehr des Klienten in die Familie geplant ist, sind die betreffenden Angehörigen an der Personenkonferenz beteiligt.

Standard: Einbindung des örtlichen Hausarztes bei der Entlassungsplanung

Neben den weiterführenden Einrichtungen / Diensten wird – sofern der Klient einwilligt – so frühzeitig wie möglich ein örtlicher Hausarzt bzw. der vor dem Heimaufenthalt gewählte Hausarzt in die Entlassungsplanung eingebunden.

Standard: Einbeziehung des privaten Umfelds in die Entlassungsplanung

Sofern Klienten im Anschluss an den Heimaufenthalt keine weitere professionelle Unterstützung mehr benötigen, bezieht die Heimeinrichtung das private Umfeld (Familie, Partner, Freunde) intensiv in die Planung der Entlassung ein. Zudem wird nach Möglichkeit der Kontakt zum regional zuständigen SpDi / PsB sowie zu Selbsthilfegruppen angebahnt (z. B. Telefonate mit dem Klienten, Termine vereinbaren).

Standard: Einbindung des zuständigen SpDi / PsB bei überregionaler Entlassung

Bei „überregionaler“ Entlassung (zukünftiger Wohnort des Klienten liegt außerhalb der Versorgungsregion bzw. in einem anderen Bundesland) nimmt die Heimeinrichtung Kontakt zum örtlich zuständigen SpDi / PsB auf. Diese Stellen werden zur Beratung hinsichtlich möglicher Anschlusshilfen vor Ort und zur Kontaktanbahnung mit den entsprechenden Einrichtungen hinzugezogen. Mit Einverständnis des Klienten wird die Organisation sozialpsychiatrischer Anschlusshilfen gemeinsam mit dem SpDi / PsB z. B. im Rahmen einer telefonischen Helferkonferenz geplant.

Empfehlung: Enge Abstimmung bei Kündigung des Heimplatzes während Klinikaufenthalt

Sofern während des Klinikaufenthalts eines Klienten dessen Heimplatz gekündigt wird, stimmen sich rechtliche Vertreter, Klinik, Leistungsträger und Heimeinrichtung für eine tragfähige Lösung bzgl. bedarfsgerechter Anschlusshilfen eng ab. Es sollte geprüft werden, ob hierzu eine Helfer- bzw. Personenkonferenz einberufen wird.

Empfehlung: Kooperationen im Rahmen spezifischer Netzwerke

Um die Chance auf eine individuell passende Anschlusshilfe zu erhöhen, sollen sich die Heimeinrichtungen mit anderen Trägern regionaler sozialpsychiatrischer Angebote sowie mit Trägern der Wohnungslosenhilfe in regional geeigneter Weise vernetzen. Dies sind Kooperationen, die über die aktive Mitwirkung in den regionalen Versorgungsgremien hinaus gehen – z. B. im Rahmen einer Kooperationsvereinbarung zwischen den Trägern speziell für diese Klientel, wie sie für den Großraum München erarbeitet wurde. Ein weiteres Best-Practice-Beispiel sind Netzwerke von Einrichtungen des SGB XII, des SGB XI und der jeweils regionalen Klinik in den Landkreisen Mühldorf, Altötting, BGL, Traunstein und Rosenheim, durch die Vermittlungen im Einzelfall erleichtert werden.

Im Großraum München beteiligen sich die Träger der Heimeinrichtungen am „Wohnnetz“.

Empfehlung: Kooperation mit Gemeinde zur Beschaffung von Wohnraum

Um die Chance auf eigenen Wohnraum zu erhöhen und den Anspruch auf Sozialwohnungen für die Heimbewohner nach deren Entlassung geltend zu machen (sofern sie in der betreffenden Gemeinde wohnen wollen), sollte die Heimeinrichtung einen engen Kontakt zur jeweiligen Gemeinde pflegen.

Vernetzung geschlossener Heimeinrichtungen untereinander

Standard: Vernetzung der Heimeinrichtungen untereinander

Zur Sicherung und Weiterentwicklung einer qualitativ hochwertigen Versorgung im Rahmen geschlossen geführter Heimeinrichtungen in Oberbayern sind entsprechende Foren einzurichten und zu unterstützen. Die verbindliche Beteiligung der jeweiligen Heimeinrichtungen (Einrichtungsleitung oder benannte Führungskräfte) ist sicherzustellen.
  • Über die üblichen regionalen Versorgungsgremien (psychosozialer Verbund, s. o.) hinaus sollen sich die geschlossen geführten Heimeinrichtungen an themenspezifischen Foren, Gremien und Arbeitskreisen ihrer Versorgungsregion beteiligen bzw. solche initiieren. Schwerpunktthemen sind insbesondere der fachspezifische Austausch, die Entwicklung von Ideen und Lösungen für in der Praxis auftretende Fragen, die Entwicklung und Vereinbarung gemeinsamer Kooperationsstandards, die Realisierung gemeinsamer Qualifizierungsmaßnahmen sowie gegenseitige Hospitationen und Fallbesprechungen.
  • Seitens des Bezirks Oberbayern werden Jahrestreffen zum Austausch der geschlossen geführten Heimeinrichtungen untereinander und mit dem Bezirk organisiert. Inhalte sind insbesondere: Best-Practice-Beispiele, gemeinsame Reflexion / Weiterentwicklung der Qualitätsstandards, Austausch über neue Entwicklungen, Trends in den Regionen – in Oberbayern und bundesweit – Auswertung der Grunddaten der Qualitätsberichtserstattung (vgl. Kapitel „Qualitätsberichtserstattung“).

Ansprechpartner/in

Tobias Döring
Telefon: 089 2198-22502
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